Segunda publicación nuevos anticoagulantes orales: guía práctica para los médicos / Second publication new oral anticoagulants: a practical guide for doctors

Resumen Los nuevos anticoagulantes orales suponen una atractiva alternativa para los clásicos antagonistas de la vitamina K (AVKs) en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. A diferencia de los AVKs, estos anticoagulantes no requieren monitorización ni ajuste de dosis y poseen propiedades farmacológicas favorables. La falta de antídoto efi caz, su coste, o dudas en cuanto a la seguridad en los pacientes con enfermedad renal avanzada pueden explicar su lento ritmo de expansión. El uso seguro y eficaz de estos nuevos medicamentos depende en gran medida de la experiencia clínica entre la comunidad médica. Esta revisión discute las peculiaridades de los nuevos anticoagulantes orales, propor cionando algoritmos prácticos y fáciles de usar para su aplicación en la práctica clínica diaria.

Abstract New oral anticoagulants suppose an attractive alternative for classical vitamin K antagonists (AVKs) in stroke prevention for patients with non-valvular atrial fibrillation. Unlike AVKs, these anticoagulants do not require monitoring or dose adjustment and have favourable pharmacological properties. The lack of an effective antidote, its cost, or doubts regarding the safety of patients with advanced kidney disease may explain its slow rate of expansion. The safe and effective use of these new medications depends largely on clinical experience among the medical community. This review discusses the peculiarities of the new oral anticoagulants, providing practical and easy-to-use algorithms for their application in daily clinical practice.

Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico / Perioperative management of patients with chronic anticoagulant therapy

Resumen La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica, como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio. Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá. La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el international normalized ratio el día previo a la cirugía. Los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96 h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal. En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5 h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12 h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere descontinuarlas 24 h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12 h antes.

Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice, as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena or as treatment in those who have presented a thrombotic event. It is increasingly the number of patients on chronic anticoagulant therapy to undergo surgical procedures, so it is important and necessary to know the perioperative management of the different anticoagulant drugs to reduce the risks and complications associated with suspension or maintenance of these in the perioperative period. To achieve this goal, the risk of bleeding should be evaluated and balanced against the risk of thromboembolic events, considering the medical condition of each patient and the type of surgical procedure to which they have undergone. The recommendation for vitamin K antagonist oral anticoagulant drugs is to maintain them for surgeries at low risk of bleeding and to suspend them 5 days before surgical procedures with moderate and high bleeding risk, controlling 'International Normalized Ratio' the day before surgery. The new oral anticoagulants do not require routine monitoring, recommending suspending them 24-96 h prior to the surgical procedure, depending on the hemorrhagic risk of each surgery and renal function of patient. In relation to parenteral anticoagulants, unfractionated heparin in intravenous infusion is recommended to be discontinued 4-5 h prior to surgery, while the subcutaneous route, 12 h prior to surgery. Low-molecular-weight heparins in treatment doses should be suspended 24 h prior to surgery, while in prophylactic doses, only 12 h earlier.

Anticoagulantes orales directos y un cambio en el paradigma del monitoreo de la anticoagulación / New direct oral anticoagulants, a paradigm shift in haemostasis assays / Anticoagulantes orais diretos e uma mudança no paradigma da monitorização da anticoagulação

Los nuevos anticoagulantes orales directos (DOACs) son agentes sintéticos dirigidos en forma específica contra el factor Xa o contra la trombina. Por su farmacocinética predecible y escasa variabilidad interindividual no es necesario el monitoreo de anticoagulación. Esto es un cambio en el paradigma del tratamiento anticoagulante. Sin embargo, los DOACs alteran las pruebas de hemostasia y es importante saber cómo interpretarlas en caso de hemorragia, episodio trombótico o ante una cirugía de urgencia. Las pruebas clásicas de coagulación solo sirven para orientar sobre el efecto anticoagulante de los DOACs. Se debe conocer, para cada agente, cuál de las pruebas es útil, el reactivo que se utilizó y el tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento. Las pruebas específicas miden la concentración del DOAC. Son más sensibles, pero no han sido investigadas en relación a eventos clínicos y poseen una gran variación interindividual. Se concluye que hasta ahora no se cuenta con pruebas validadas para definir si se debe ajustar la dosis de los DOACs, aún en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Nuevos estudios clínicos que utilizan diferentes pruebas de hemostasia serán de utilidad para ayudar a interpretar el efecto de los DOACs. Hasta que esto suceda, se tendrá que convivir con este nuevo paradigma, la ausencia del monitoreo.

New oral direct anticoagulants (DOACs) are synthetic agents targeting either thrombin or factor Xa. Their predictable pharmacokinetics and scarce variability eliminate the need for regular coagulation monitoring. This is a paradigm shift in anticoagulation treatment. However, DOACs interfere with coagulation assays and it is very important to recognize them in a bleeding or thrombotic event or in an urgent surgery. Commonly used screening coagulation tests are of limited utility and different test reagents, what kind of test to perform for each anticoagulant and the time of drug intake must be considered. Specific assays can accurately quantify drug levels, but they are not yet related to clinical events and there is great inter-individual variability. As a conclusion,there are no laboratory assays developed to support dose adjustment based on these test results. New clinical trials with laboratory measurement will help solve this. Until then, this new paradigm of no laboratory testing in routine clinical practice will have to be accepted.

Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) são agentes sintéticos dirigidos em forma específica contra o fator Xa ou contra a trombina. Devido a sua farmacocinética previsível e escassa variabilidade interindividual não é necessária a monitoração de anticoagulação. Essa é uma mudança no paradigma do tratamento anticoagulante. Entretanto, os DOACs alteram as provas de hemostasia e é importante saber de que maneira interpretá-las em caso de hemorragia, episódio trombótico ou diante de uma cirurgia de urgência. Os testes clássicos de coagulação apenas servem para orientar a respeito do efeito anticoagulante dos DOACs. É necessário conhecer, para cada agente, qual dos testes é útil, o reagente que foi utilizado e o tempo decorrido desde a ingestão do medicamento. Os testes específicos medem a concentração do DOAC. São mais sensíveis, mas não foram pesquisados em relação a eventos clínicos e possuem grande variação interindividual. A conclusão é que até o momento não se conta com provas validadas para definir se deve ser ajustada a dosagem dos DOACs, mesmo em pacientes com alto risco hemorrágico. Novos estudos clínicos utilizando diferentes testes de hemostasia serão de utilidade para ajudar-nos a interpretar o efeito dos DOACs. Até que isto aconteça, será preciso conviver com este novo paradigma, a ausência da monitorização.

Nuevos anticoagulantes en cardiología / New anticoagulants in Cardiology

Los nuevos anticoagulantes orales son una alternativa más para el tratamiento y la prevención de la enfermedad tromboembólica, como su farmacología es nueva, aquí presentamos una revisión de los aspectos farmacológicos más importantes de su dosificación, variaciones de acuerdo con las diferentes características de los pacientes, hasta los protocolos recomendados para cirugía y para intercambio de diferentes anticoagulantes, también las ventajas y contraindicaciones, así como algunas recomendaciones de antídotos.

The new oral anticoagulants are an alternative for the treatment and prevention of thromboembolic disease, as itspharmacology is new, here is a review of the most important aspects from drug dosing and dose variations accordingto different patient, characteristics also present the recommended protocols for surgery and exchange of differentanticoagulants benefits and contraindications as well as some recommendations of antidotes.